参加者のお名前 (※)

参加者のお名前（フリガナ） (※)

参加者の性別 (※)
男女

保護者氏名(※)

保護者氏名（フリガナ）(※)

住所(※)

連絡先（携帯電話）(※)

メールアドレス (※)

学年 (※)
小学1年生小学2年生

サッカー経験の有無 (※)
未経験1年未満1年〜2年2年以上

所属チーム名（所属しているチームがあれば入力をお願いします。）

保護者の方の参加希望 (※)
希望する希望しない

保護者の方の参加人数 (保護者が参加される方のみ記入)
人

個人肖像権承諾 (※)
当日撮影された映像をJFA、長野県サッカー協会のホームページや同協会の報告資料に使わさせていただく場合があります。
可不可

メッセージ（気なる点やご質問があればご記入ください。）